武進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)全面上線 管好百姓的“救命錢” |
| 時間：2018-08-04 20:03:46 來源：武進(jìn)新聞 作者：陽湖網(wǎng) |
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2016年，武進(jìn)區(qū)居民醫(yī)保政策與常州市本級接軌，醫(yī)保待遇大幅提升，住院醫(yī)療報銷水平增長近20%，區(qū)財政在正常補貼的基礎(chǔ)上進(jìn)行兜底補入，讓群眾得到了真正的實惠。但實際操作中，冒名頂替、不合規(guī)用藥、不合理收費等隱形違規(guī)現(xiàn)象屢有發(fā)生，醫(yī)保不合理支出增長較快。怎樣堵住“跑冒滴漏”，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯б?？成為人社部門解放思想大討論活動的一個“攻堅點”。今年7月27號，武進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)全面上線，標(biāo)志著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，武進(jìn)，邁出了關(guān)鍵一步。
在剛剛揭牌的醫(yī)保智能管理中心里，區(qū)人社局醫(yī)療管理科科長裴利軍正在向大家演示醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的各類功能，大屏幕上顯示著日就醫(yī)人次、日結(jié)算金額、當(dāng)日就醫(yī)分布情況和事前提醒等內(nèi)容。
區(qū)人社局醫(yī)療管理科科長
裴利軍：大家在左邊可以看到，這是實時監(jiān)控到定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)情況，這個地圖是所有接入系統(tǒng)的點，如果在閃動，那就是在事前提醒。
醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是借助醫(yī)保信息化系統(tǒng)而建立的一種更加科學(xué)的醫(yī)療保險監(jiān)管體系。區(qū)人社局充分利用信息技術(shù)手段，與太保公司共同組成項目組。3個月啟動試點，6個月首批上線，9個月實現(xiàn)全覆蓋。目前，已有1218家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入系統(tǒng)。
在恒泰大藥房里，收銀員蔣菲對面的電腦上亮出了信息提示。一位成年男性市民購買了兒童用藥和女性用藥，系統(tǒng)提醒她這是不符合醫(yī)保規(guī)定的。
恒泰大藥房收銀員
蔣菲：這些藥他是不能用醫(yī)保卡支付的，以前我們跟市民溝通，他們不相信，現(xiàn)在有了系統(tǒng)，他們看到了，我們再跟他們解釋，就會少很多麻煩。
在人民大藥房里，一位高血壓患者因為購買的降壓藥已經(jīng)超出每月的數(shù)量，系統(tǒng)也立即給出了提醒。
人民大藥房收銀員：余藥量已經(jīng)超出了。
操作中，該系統(tǒng)在醫(yī)保政策、用藥診療合理性等方面，針對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和監(jiān)控，實時做出事前違規(guī)提醒，而這一切都基于大數(shù)據(jù)背后的規(guī)則庫。本著兼顧系統(tǒng)規(guī)則規(guī)定和醫(yī)生診療習(xí)慣、醫(yī)保政策要求和業(yè)務(wù)信息化便捷的兩個原則，區(qū)人社部門邀請醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生、業(yè)務(wù)骨干和軟件商代表等，進(jìn)行封閉式會議，對首期5000多條規(guī)則進(jìn)行逐條研討，并采取動態(tài)更新的原則，先后三次對藥品庫進(jìn)行了完善，修改了6883條規(guī)則，對收費類的751條進(jìn)行了二次審核，調(diào)整了其中的71條。目前，該系統(tǒng)已制定總量達(dá)7447條且具有武進(jìn)特色的規(guī)則庫。
區(qū)人社局醫(yī)療管理科科長
裴利軍：首先我們這個規(guī)則是具有權(quán)威性的。因為這些規(guī)則并不是我們憑空創(chuàng)造出來的，而是來源于政策文件，藥品的法定說明書，省醫(yī)保藥品目錄庫，和物價收費規(guī)則的收集。后期我們會根據(jù)系統(tǒng)運行的情況，對規(guī)則庫進(jìn)行實時關(guān)注，如果有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不合理的規(guī)則，可以隨時和我們聯(lián)系，我們會在第一時間研究和確定，確保規(guī)則的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。
這一系統(tǒng)也得到了專業(yè)醫(yī)生的認(rèn)可。武進(jìn)人民醫(yī)院門診部主任、主任醫(yī)師江敏，曾參與規(guī)則庫的審核和修正，他表示，醫(yī)保政策非常復(fù)雜，醫(yī)生往往也有疏漏。而該智能審核系統(tǒng)遏制了大處方、重復(fù)處方、過度檢查等不良傾向，提升了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，減少了病人診療費用，也幫助醫(yī)生規(guī)避了違反醫(yī)保政策的潛在風(fēng)險，讓醫(yī)生能更多地回歸專業(yè)。
武進(jìn)人民醫(yī)院門診部主任
主任醫(yī)師
江敏：（以前）我們需要不斷宣傳，要跟臨床醫(yī)生講，哪些情況不能開，哪些規(guī)則不能違反，而且社保中心也要花很多力氣，每個月或者一個季度要對我們進(jìn)行檢查。檢查的工作量其實也非常大的。查出來以后有很多違反醫(yī)保規(guī)則的東西，還要對我們進(jìn)行處罰。這個處罰的時候我們還要進(jìn)行申訴。這個系統(tǒng)上來以后，我們開藥過程中的違規(guī)行為，或者不知不覺就多開了，或者是開錯了的情況，少了很多。
區(qū)人社局副局長徐建龍介紹，2016年，全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由審批制改為協(xié)議制，同步實施常武醫(yī)?；ネüこ?，機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長，機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦人員比達(dá)170:1，且每天發(fā)生的就醫(yī)購藥信息超30萬條，監(jiān)管難度大幅增加。上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)項目后，情況大為改觀。半年多的實際運行數(shù)據(jù)顯示：（字幕）醫(yī)保刷卡結(jié)算事前提醒232.14萬人次，涉及醫(yī)療診療服務(wù)和藥品金額1.06億元，執(zhí)行遵從率達(dá)93.49%，追回違規(guī)醫(yī)保費用332萬元。全區(qū)醫(yī)保支出費用、住院人員費用增幅分別下降了7.4和5.6個百分點，有效防止了基金流失，使有限的財政資金用在“刀刃”上。
武進(jìn)區(qū)人社局副局長
徐建龍：隨著就醫(yī)人次的不斷增長，就醫(yī)費用的不斷增長，我們醫(yī)保管理的難度也越來越大。原來傳統(tǒng)的靠人工以及事后來監(jiān)管，已經(jīng)不符合我們目前醫(yī)保管理的相關(guān)要求，為此我們依托信息化上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，通過全范圍全區(qū)域的實施智能化的醫(yī)保監(jiān)管，來提高我們醫(yī)保管理的效率。總的來說就是加強(qiáng)管理之后，來把老百姓的救命錢管好。
武進(jìn)區(qū)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)項目是一項大工程，也是武進(jìn)區(qū)2018年為民辦實事項目。下一步，武進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管將圍繞智能化、精準(zhǔn)化和高效率，著力抓好數(shù)據(jù)規(guī)范，按藥品通用名計算剩余藥量，進(jìn)一步堵住違規(guī)開藥等漏洞，真正實現(xiàn)“陽光醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。
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